Poistenci VšZP sú oddnes v neistote: Musíte lekárovi ZAPLATIŤ a čo ak vás ODMIETNE vyšetriť?

Na podmienkach financovania zdravotnej starostlivosti s VšZP sa nedohodol Zväz ambulantných poskytovateľov (ZAP), ktorý zastupuje až 1700 lekárov po celom Slovensku. Čo to znamená pre poistencov VšZP, vysvetlil komunikačný odbor ministerstva zdravotníctva. „Ak poisťovňa nemá uzatvorenú zmluvu s tým-ktorým poskytovateľom, vo všeobecnosti platí, že poistenec, ktorému bola poskytnutá zdravotná starostlivosť nezmluvným lekárom, poskytnutú zdravotnú starostlivosť uhrádza za priamu úhradu, t. j. uhrádza ju priamo poskytovateľovi."

Lekári v nezmluvných ambulanciách poskytnú poistencom VšZP zdravotnú starostlivosť hradenú z verejného zdravotného poistenia - teda bez úhrady pacienta - len v akútnych prípadoch. Zároveň neodkladnú zdravotnú starostlivosť musia pacientovi poskytnúť bez ohľadu na to, či majú zmluvu s jeho zdravotnou poisťovňou.

Čo ale môže urobiť poistenec VšZP, ktorého lekár odmietne vyšetriť, pretože nepôjde o akútny prípad? „Poistenec môže počkať do obdobia, kým sa poskytovateľ s VšZP nedohodne na novej zmluve, resp. na dodatku k zmluve. Väčšinou sa to po určitom čase udeje. Môže si ale aj nájsť iného poskytovateľa, teda ambulanciu, s ktorou má VšZP uzavretú platnú zmluvu. VšZP informovala, že pokračuje v rokovaniach s jednotlivými členmi ZAP, ktorí majú záujem sa individuálne dohodnúť. Avizovala tiež, že chýbajúce ambulancie bude postupne nahrádzať novými, ktoré poisťovňu požiadali o zazmluvnenie,“ radí odborník na zdravotníctvo Dušan Zachar z inštitútu INEKO.

Ak prídete do ambulancie a lekár vás za vyšetrenie skasíruje, mal by vás o tom informovať vopred. Bloček si odložte a následne sa môžete skúsiť obrátiť na vašu poisťovňu, v tomto prípade VšZP. „Ak však VšZP nedá verejný prísľub, že bude do takej a takej hodnoty preplácať bločky pacientov z nezazmluvnených ambulancií, tak je asi šanca na preplatenie malá,“ dodal Zachar.

Poisťovňa ubezpečuje, že pacienti nič platiť nemusia. „Pre poistencov VšZP sa ani od 1.4. nič nemení. Z verejného zdravotného poistenia im je naďalej hradené poskytovanie zdravotnej starostlivosti v rozsahu a za podmienok ako doteraz,“ uviedla manažérka oddelenia komunikácie Eva Peterová. Celé stanovisko nájdete TU.

Ministerstvo zdravotníctva dodalo, že zdravotná poisťovňa musí pacientovi preplatiť tieto náklady iba v prípade, že s tým súhlasila a to ešte pred poskytnutím zdravotnej starostlivosti. „V prípade ak poistenec má záujem požiadať o takýto príspevok, musí získať súhlas od zdravotnej poisťovne, a to pred poskytnutím zdravotnej starostlivosti,“ zdôraznil rezort. Pacient musí priložiť aj žiadosť o vyplatenie tejto sumy.

„V konečnom dôsledku tak poistenec buď požiada zdravotnú poisťovňu o poskytnutie príspevku pred poskytnutím zdravotnej starostlivosti (pričom stále môže nastať situácia, že zdravotná poisťovňa zamietne žiadosť o príspevok), alebo poistenec priamo uhradí platbu nezmluvnému lekárovi za poskytnutú zdravotnú starostlivosť,“ radí ministerstvo. Pacient taktiež môže požiadať zdravotnú poisťovňu o zoznam poskytovateľov, s ktorými má uzatvorenú zmluvu.